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介護給付費請求書・明細書様式【平成30年4月以降の新様式】

介護給付費請求書・明細書様式【平成30年4月以降の新様式】

様式番号 サービス種類 Word文書
様式第一 介護給付費請求書 76KB
様式第一の二 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 60KB
様式第二

11:訪問介護、12:訪問入浴介護、13:訪問看護、14:訪問リハ、
31:居宅療養管理指導、15:通所介護、16:通所リハ、

17:福祉用具貸与、76:定期巡回・随時対応型訪問介護看護、

71:夜間対応型訪問介護、72:認知症対応型通所介護、

73:小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)、
68:小規模多機能型居宅介護(短期利用)、
77:複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)、
79:複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用)、
78:地域密着型通所介護

44KB
様式第二の二 62:予防訪問入浴介護、63:予防訪問看護、64:予防訪問リハ、
34:予防居宅療養管理指導、66:予防通所リハ、
67:予防福祉用具貸与、74:予防認知症対応型通所介護、
75:予防小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)、
69:予防小規模多機能型居宅介護(短期利用)
41KB
様式第二の三 A2~A4:訪問型サービス、A6~A8:通所型サービス、
A9・AA~AE:その他の生活支援サービス
41KB
様式第三 21:短期入所生活介護 125KB
様式第三の二 24:予防短期入所生活介護 126KB
様式第四 22:短期入所療養介護(老健) 124KB
様式第四の二 25:予防短期入所療養介護(老健) 125KB

様式第四の三

2A:短期入所療養介護(介護医療院) 31KB

様式第四の四

2B:介護予防短期入所療養介護(介護医療院) 31KB
様式第五 23:短期入所療養介護(病院・診療所) 136KB
様式第五の二 26:予防短期入所療養介護(病院・診療所) 138KB
様式第六 32:認知症対応型共同生活(短期利用以外) 27KB
様式第六の二 37:予防認知症対応型共同生活(短期利用以外) 27KB
様式第六の三 33:特定施設入居者生活介護(短期利用以外)、
36:地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外)
28KB
様式第六の四 35:予防特定施設入居者生活介護 28KB
様式第六の五 38:認知症対応型共同生活(短期利用) 100KB
様式第六の六 39:予防認知症対応型共同生活(短期利用) 101KB
様式第六の七 27:特定施設入居者生活介護(短期利用)、
28:地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)
103KB
様式第七 43:居宅介護支援 128KB
様式第七の二 46:予防支援 128KB
様式第七の三 AF:介護予防ケアマネジメント 114KB
様式第八 51:介護福祉施設サービス、54:地域密着型介護福祉施設入所者生活介護 34KB
様式第九 52:介護保健施設サービス 32KB

様式第九の二

55:介護医療院サービス 32KB
様式第十 53:介護療養施設サービス 32KB
様式第十一 給付管理票 87KB
給付管理票総括票 42KB