請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

 

 

 

1 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の提出期限

 

提出方法別の提出期限は下記のとおりですが、早めに提出くださるようご協力をお願いします。

 

オンライン請求

(送信期限)

毎月10日 24:00 

※エラー分の送信は12日まで可能

光ディスク等

CD-RFDMO

紙レセプト

毎月10日  17:15(必着)

 

土日開所日

毎月10日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、開所しています。

令和3年4月10日(土) 7月10日(土) 1010日(日)

令和4年1月10日(月・祝)

土日開所時間 8:30~17:00

※提出期限までに請求できない場合には、必ず事前にその旨を本会に連絡してください。

 

2 提出先                      

 

         

静岡県国民健康保険団体連合会 

住 所 

〒420-8558 

静岡市葵区春日2丁目4番34号

備 考 国民健康保険(公費負担併用を含む)及び後期高齢者医療の請求は、県内・県外保険者を問わず、すべて国保連合会に提出してください。

 

3   請求書の記載方法及び記載要領

 

診療報酬請求書の記載について(紙媒体)

<請求省令に基づく記載方法>                                                   

※電子レセプト請求医療機関の返戻再請求分及び紙請求分を含む。     

 

(1) 一般的事項

 

ア 請求書は、保険者ごとに作成する。

イ 「        月分」欄には、診療年月を記載する。

ウ 「保険者         殿」欄には、請求する保険者名を記載する。

 

(2) 国民健康保険の一般被保険者にかかる請求欄

       

  診療報酬請求書(国保・退職)(PDF形式:103KB)

 

ア   「療養の給付」欄

(ア) 「件数」「処方せん受付回数」「点数」欄

一般被保険者及び公費負担医療併用の明細書を、70歳以上一般・低所得、70歳以上7割、一般、未就学者(6歳に達する日以後最初の3月31日以前まで)ごとそれぞれ入院、入院外別に合計して記載する。

(イ)「一部負担金」欄

入院については、明細書の療養の給付欄の保険の項に係る負担金額の合計を、入院外については、明細書の療養の給付欄の保険の項に係る一部負担金額の項の合計を記載する。

 

イ   「食事療養・生活療養」欄

「件数」「回数」「金額」「標準負担額」欄

食事療養・生活療養に係わる明細書を合計して記載する。

 

(3) 国民健康保険の退職者にかかる請求欄

 

ア  「療養の給付」欄 

(ア) 「件数」「診療実日数」「点数」欄 

退職者及び公費負担医療併用明細書を、本人、被扶養者、未就学者(6歳に達する日以後最初の3月31日 以前まで)ごとそれぞれ入院、入院外別に合計して記載する。

(イ) 「一部負担金」欄 
入院については、明細書の療養の給付欄の保険の項に係る負担金額の項の合計を、入院外については、 明細書の療養の給付欄の保険の項に係る一部負担金額の項の合計を記載する。 

 

イ 「食事療養・生活療養」欄

「件数」「回数」「金額」「標準負担額」欄

食事療養・生活療養に係わる明細書を合計して記載する。

 

(4) 後期高齢者医療にかかる請求欄

 

診療報酬請求書(後期)(PDF形式:100KB)

 

ア  「療養の給付」欄 

(ア) 「件数」「診療実日数」「点数」欄 

後期高齢者医療及び公費負担医療併用の明細書を9割、7割ごとそれぞれ入院、入院外別に合計して記載する。

(イ) 「一部負担金」欄 
入院については、明細書の療養の給付欄の保険の項に係る負担金額の項の合計を、入院外については、明細書の療養の給付欄の保険の項に係る一部負担金額の項の合計を記載する。 

 

イ 「食事療養・生活療養」欄

「件数」「回数」「金額」「標準負担額」欄

食事療養・生活療養に係わる明細書を合計して記載する。

 

(5) 公費負担医療にかかる請求欄

 

ア 「区分」欄

区分の空欄に法別番号及び制度の略称を記載する。

 

イ 「療養の給付」欄 

(ア)「件数」「診療実日数」「点数」欄 

国保一般・退職者又は後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係わる明細書のうち、公費負担医療に係わる分を公費負担医療制度ごと入院・入院外別に明細書を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載(再掲)する。

 

(イ)「一部負担金」欄 
入院分については、明細書の公費①及び公費②の項に係る「負担金額」の金額を、入院外分については、明細書の公費①及び公費②の項に係る「一部負担金額」の金額を公費負担制度ごとに合計して、それぞれの制度の該当欄に記載する。 

 

ウ 「食事療養・生活療養」欄

「件数」「回数」「金額」「標準負担額」欄

公費負担医療制度ごとに食事療養・生活療養に係わる明細書を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載( 再掲 )する。

 

(6) 請求書の記載要領

 

 

4 返戻レセプトの再請求について

     

    (1) オンラインの場合

    項番3 オンライン請求システムの使用「返戻内訳書、返戻レセプトダウンロード」 (参照)       

                       

    (2) 紙レセプトの場合

     

    ア 返戻レセプトの取扱いについて

     

    返戻理由にかかる部分を記載若しくは訂正し、返戻付せんをつけたまま再請求してください。原則、レセプトは新しく作成しないでください。

    なお、やむを得ず新しく作成した場合は、旧レセプトを不要分とわかるように添付してください。

     

    イ 一般事項

     

    (ア) レセプトの訂正は、黒若しくは青色のインク又はボールペンを使用してください。鉛筆等消えるおそれのあるものは、使用しないでください。

    (イ) 文字、数字は、正確な字体で記載してください。判読困難な場合は再度返戻する場合があります。

    (ウ) 訂正を行うときは、修正液等を使用することなく、訂正箇所を二重線で抹消のうえ必要事項を記載してください。( 訂正印不要 )

    (エ) 再請求に際しレセプトの次の項目を手書きで修正した場合はOCRエリア欄を抹消するようお願いいたします。

    (項目)診療年月、都道府県、保険者番号、医療機関コード、公費負担者番号、受給者番号、性別、元号、生年月日、記号番号、診療実日数、請求点数、一部負担金、種別

                                       

    OCRライン抹消方法   

     

     

    一行目、二行目全体に太目の線で抹消線を引いてください。 

     

    (オ)  「保険種別1」、「保険種別2」及び「本人・家族」欄について訂正する場合は、番号及び漢字も両方訂正願います。

     

     

    保険種別1

    番号

    健康保険(船員保険を含む。以下同じ。)又は国民健康保険(退職者医療を除く。以下同じ。)

    1 社・国

    公費負担医療

    (健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療又は

    退職者医療との併用併用の場合を除く。)

     

    2   公費

    後期高齢者医療 3   後期
    退職者医療 4   退職

    (注)退職者医療には、健康保険法附則第3条に規定する特定健保組合に係るものは該当しません。

     

    保険種別2

    番号

    単独

    1   単独

    1種の公費負担医療との併用

    2   2併

    2種以上の公費負担医療との併用

    3   3併

    (注)公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業(審査支払機関へ医療費を請求するものに限る)を含む。

     

    本人・家族

    番号

    本人入院 1 本入
    本人外来 2 本外
    未就学者入院 3 六入
    未就学者外来単独 4 六外
    家族入院

    5 家入 

    家族外来 6 家外
    高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者入院 7 高入一
    高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来 8 高外一
    高齢受給者・後期高齢者医療7割給付入院 9 高入7
    高齢受給者・後期高齢者医療7割給付外来 0 高外7

     

     

    ウ 提出について

     

    レセプト

    保険者毎に診療報酬請求書を添付し、左肩をホチキスで綴じてください。

    診療報酬請求書

    紙レセプト請求分のみを記載してください。

    電子レセプト請求分は含めないようにしてください。

    総括表

    県内、県外保険者別に作成し、レセプトと併せて提出してください。

    紙レセプト請求分のみを記載し電子レセプト請求分は含めないようにしてください。

    返戻等で付箋添付があるレセプト請求

    付箋等は外さないで請求してください。

     

          

    5 診療報酬請求書総括表の記載について

     

    診療報酬請求書総括表 (Excel形式)(35KB)

               (PDF形式)  (98KB)

     

    (1) 紙レセプト請求時(返戻再請求含む)に添付してください。

    (2) 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

    (3) 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

    (4) 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください。

     

     

    6 提出済み明細書の取り消し

     

    請求取消依頼書   (Word形式:40KB)

              (PDF 形式: 115KB )

     

    (1) 明細書の記載内容に誤りを発見し、その明細書の修正(取消)を希望する場合は 、「請求取消依頼書」を提出してください 。

    (2) 取り消しする明細書に減点査定がある場合は、原則として取り消しできません。このような場合には、再審査請求の取扱いとなります。

    (3) 電話及びFAXによる取り消しの依頼はできません。

    (4) 診療科ごとに請求する医療機関については、診療科を請求点数の右下に記載をお願いします。

     

    ※オンライン請求の保険医療機関については、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作製ツール」をダウンロードし、「取消依頼書」に準じた再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システム から送信することができます。

    なお、オンラインにより取消依頼を行う場合は、紙媒体による提出が必要ないため重複提出にご注意願います。

    また、ファイルの作成については、以下の点にご留意願います。

    ・当月請求分は取扱いできません。(紙媒体での提出をお願いします)

    ・こども医療費は取扱いできませんので、紙媒体による提出をお願いします。

     

    請求取消依頼書記載例 (PDF形式:394KB)

     

    7 再審査請求

     

    再審査請求書  (Word 形式 :38KB)

                    (PDF 形式 :113KB)

     

    診療報酬明細書の審査による査定に対して、再審査請求をする場合は「再審査請求書」に所要事項を記載し、診療録の写し等関係書類を添付して提出してください。

    ※オンライン請求の保険医療機関については、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作製ツール」をダウンロードし、「再審査請求書」に準じた再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システムから送信することができます。

    なお、オンラインにより再審査請求を行う場合は、紙媒体による提出は必要ありませんので重複提出にご注意願います。

    また、ファイルの作成については、以下の点にご留意願います。

    ・診療録(カルテ)の病名欄と事実欄、検査データ等の写しの添付が必要となりますので、これらは紙媒体にて送付をお願いいたします。

    ・カルテ等(写)を送付していただく際には、再審査請求はオンラインで送付した旨と、増減点返戻通知書又は再審査結果通知書の作成日の記載をお願いいたします。(用紙に指定はございません)

    ・カルテ等(写)には患者の氏名及び診療年月、医療機関コード、医療機関名を記入するようお願いいたします。

     

    診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領 (PDF形式:124KB)

     

    8 特別療養費の取扱いについて

     

    (1) 特別療養費とは

    特別療養費とは国民健康保険被保険者資格証明書を提示して受けた療養に係わる療養費です。

     

    (2) 国民健康保険被保険者資格証明書

    被保険者資格証明書は、保険者が国保法第9条第6項の規定に基づき、保険料(税)を滞納している世帯主に対し被保険者証の返還を求め、それに代わるものとして交付されるもので国保の被保険者資格を証する書類です。(原爆一般疾病医療の支給等を受けることができる者及び18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある者に対しては、短期被保険者証が発行されています。)

     

    (3)  窓口における事務処理

    資格証明書の提示があった被保険者の診療は、保険診療の扱いとなります。

    ア 診療は、診療報酬点数表に基づいて1点10円にて費用を算定します。

    イ 診療費用については、患者さんから一部負担金と保険者負担分を合わせた10割分を徴収します。

    ウ 支払いを受けた全額を明らかにした書類(領収書)を患者さんに交付します。

     

    (4) 特別療養費の提出

    国保法施行規則第27条の6(特別療養費に係る療養に関する届出等)に基づき、保険医療機関等は、当該療養を行った旨の届書を保険者に提出しなければなりません。

    また、この届書は、事務の簡素化、合理化を図る観点から診療報酬明細書の様式を使用して、この届書の審査等に関する事務を行う国保連合会へ提出します。

     

    ア 診療報酬明細書等の記載にあたっては、基本的に療養の給付などの請求の場合と同様に記載するが、診療報酬明細書などを届書として活用することから、その上部の余白右肩に「特別療養費」と朱書きします

    イ 診療報酬請求書総括表の国保総合計欄の右側にある特別療養費欄に「○件」と合計件数を朱書きします。

    (ア) 診療報酬請求書の提出がある場合、作成済の総括表に「診療報酬請求書総括表の記載について」の⑦のみ記載を行います。

    (イ) 診療報酬請求書の提出がない場合「診療報酬請求書総括表の記載について」の①⑦⑧の記載を行い総括表を作成します。

    ウ 国保連合会へ提出の際は、通常の療養の給付などのレセプトの綴りとは別にして提出します。

     

    ※オンライン・電子媒体での提出は不可です。 

     

     

    *診療報酬請求書総括表の記載について

       

    (1) 一般的事項

    ア 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

    イ 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

    ウ 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください。

     

    (2) 診療報酬請求書総括表の記載要領

     

     

     

    9 県下保険証規格一覧

     

    10 後期高齢者医療に係る保険者番号一覧表

             

    11 レセプトOCR処理開始に伴う電算レセプトOCRエリア欄の印字

               

    レセプトOCR処理開始に伴う電算レセプトについて

     

    本会では平成18年10月審査分から、効率的な業務の向上を目的にレセプトOCRシステムの運用を開始いたします。

    つきましては、電算レセプト(レセプト電算処理システムによるものを除く)の作成にあたり次の点について、ご協力をお願いいたします。

     

    (1) レセプトOCRエリア欄への印字について

    「社会保険診療報酬支払基金」提出レセプトと同様、OCRエリア欄への印字のご協力をお願いたします。(医科、歯科、調剤、訪問看護)

    記号番号部分については、数字部分のみを右詰め(左「0」埋め)でセットしてください。

    OCRエリア欄への印字は準備が出来しだい開始してください。  

     

    (2)   OCRエリア欄の抹消について

    レセプトを手書きで訂正した場合は、OCRエリア欄の情報が異なることにより、請求額及び支払額等の誤りの原因となりますので、次の項目に訂正があった場合は、OCRエリア欄を抹消するようお願いいたします。

    (項目)診療年月、都道府県番号、保険者番号、医療機関コード、市町村番号、公費負担者番号、受給者番号、性別、元号、生年、記号番号、 診療実日数、請求点数、一部負担金

     

    (3) 印字に際しての留意点について

    印字カスレ及びインク汚れなどが発生しない様、ご留意ください。

    印字ズレ罫線に接触するなど)が発生しない様、用紙の位置合わせをしてください。

     

    12 レセプトOCR処理に伴う続紙等の取扱いについて

     

     

     

     

    13 コンピュータチェックの公開等

     

    国保中央会・国保連合会では、業務効率化・高度化に向けた改革の取組として、適正な請求レセプトの増加につなげるため、コンピュータチェック対象事例などを取りまとめ、国保中央会ホームページで公開しています。

     

    (1)コンピュータチェック対象事例

    https://www.kokuho.or.jp/inspect/case/index.html

     

    (2)レセ電通信

    https://www.kokuho.or.jp/medical/vendor_receden.html

     

    (3)受付・事務点検ASPに係るチェック一覧

    https://www.kokuho.or.jp/inspect/