| 様式番号 | サービス種類 | Word文書 |
|---|---|---|
| 様式第一 | 介護給付費請求書 | 76KB |
| 様式第一の二 | 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書 | 60KB |
| 様式第二 |
11：訪問介護、12：訪問入浴介護、13：訪問看護、14：訪問リハ、 17：福祉用具貸与、76：定期巡回・随時対応型訪問介護看護、 71：夜間対応型訪問介護、72：認知症対応型通所介護、 73：小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）、 |
129KB |
| 様式第二の二 | 62：予防訪問入浴介護、63：予防訪問看護、64：予防訪問リハ、 34：予防居宅療養管理指導、66：予防通所リハ、 67：予防福祉用具貸与、74：予防認知症対応型通所介護、 75：予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）、 69：予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） |
130KB |
| 様式第二の三 | A2～A4：訪問型サービス、A6～A8：通所型サービス、 A9・AA～AE：その他の生活支援サービス |
160KB |
| 様式第三 | 21：短期入所生活介護 | 126KB |
| 様式第三の二 | 24：予防短期入所生活介護 | 127KB |
| 様式第四 | 22：短期入所療養介護（老健） | 125KB |
| 様式第四の二 | 25：予防短期入所療養介護（老健） | 125KB |
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様式第四の三 |
2A：短期入所療養介護（介護医療院） | 129KB |
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様式第四の四 |
2B：介護予防短期入所療養介護（介護医療院） | 129KB |
| 様式第五 | 23：短期入所療養介護（病院・診療所） | 138KB |
| 様式第五の二 | 26：予防短期入所療養介護（病院・診療所） | 138KB |
| 様式第六 | 32：認知症対応型共同生活（短期利用以外） | 91KB |
| 様式第六の二 | 37：予防認知症対応型共同生活（短期利用以外） | 91KB |
| 様式第六の三 | 33：特定施設入居者生活介護（短期利用以外）、 36：地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外） |
95KB |
| 様式第六の四 | 35：予防特定施設入居者生活介護 | 92KB |
| 様式第六の五 | 38：認知症対応型共同生活（短期利用） | 102KB |
| 様式第六の六 | 39：予防認知症対応型共同生活（短期利用） | 101KB |
| 様式第六の七 | 27：特定施設入居者生活介護（短期利用）、 28：地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用） |
102KB |
| 様式第七 | 43：居宅介護支援 | 128KB |
| 様式第七の二 | 46：予防支援 | 129KB |
| 様式第七の三 | AF：介護予防ケアマネジメント | 114KB |
| 様式第八 | 51：介護福祉施設サービス、54：地域密着型介護福祉施設入所者生活介護 | 117KB |
| 様式第九 | 52：介護保健施設サービス | 115KB |
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様式第九の二 |
55：介護医療院サービス | 115KB |
| 様式第十一 | 給付管理票 | 87KB |
| － | 給付管理票総括票 | 43KB |