診療報酬明細書の請求関係諸様式について
診療報酬請求書総括表について
- 診療報酬請求書総括表
(Excel形式:35KB) (PDF形式:98KB)
診療報酬請求書について
- 診療報酬請求書(歯科)(国保・退職)(PDF形式:78KB)
- 診療報酬請求書(歯科)(後期)(PDF形式:73KB)
レセプト電算処理について
- レセプト電算処理確認試験依頼書(PDF形式:79KB)
- レセプト電算処理本稼動に関する届出(PDF形式:80KB)
- オンライン届出書の提出(PDF形式:105KB)
- 光ディスク等送付書(PDF形式:58KB)
- 電算請求の猶予免除に関する届出書(PDF形式:191KB)
請求取消依頼書について
- (2018.06.01更新)請求取消依頼書記載例(PDF形式:433KB)
- (2014.02.18更新)請求取消依頼書
(Word形式:39KB) (PDF形式:106KB)
再審査請求書について
- 診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領(PDF形式:155KB)
- 診療報酬査定に対する再審査請求書
(Word形式:38KB) (PDF形式:107KB)
医療費助成(こども・母子・重度)の請求関係諸様式について
こども医療費請求書について
- こども医療費請求書記入方法(歯科)(PDF形式:170KB)
- こども医療費請求書(医科・歯科・訪問)
(Excel形式:39KB) (PDF形式:49KB)
母子家庭医療費・重度障害者(児)医療費明細書について
- 母子家庭医療費・重度障害者(児)医療費明細書記入方法(歯科)(PDF形式:170KB)
- 母子家庭等医療費・重度障害者(児)医療費明細書(歯科)
(Excel形式:40KB) (PDF形式:75KB)