診療報酬明細書の請求関係諸様式について
診療報酬請求書総括表について
- 診療報酬請求書総括表
（Excel形式：35KB） （PDF形式：98KB）
診療報酬請求書について
- 診療報酬請求書（医科)（国保・退職）（PDF形式：103KB）
- 診療報酬請求書（医科）（後期）（PDF形式：100KB）
レセプト提出の届出について
- 「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」（Word形式：32KB）
- 「光ディスク等送付書」（Word形式：33KB）
- 光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書（様式第１号）（Excel形式：37KB）
- 書面による請求に係る猶予届出書（様式第２号）（Excel形式：37KB）
- 請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第３号）（Excel形式：38KB）
請求取消依頼書について
- 請求取消依頼書記載例（PDF形式：395KB）
- 請求取消依頼書
（Word形式：41KB） （PDF形式：92KB）
再審査請求書について
- 診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領（PDF形式：124KB）
- 診療報酬査定に対する再審査請求書
（Word形式：38KB） （PDF形式：113KB）
診療（調剤）報酬振込通知書等の再発行依頼について
- 診療（調剤）報酬振込通知書等の再発行依頼書
医療費助成（こども・母子・重度）の請求関係諸様式について
こども医療費請求書について
- こども医療費請求書記入方法（医科）（PDF形式：154KB）
- こども医療費請求書（医科）
（Excel形式：39KB） （PDF形式：49KB）
母子家庭医療費・重度障害者（児）医療費明細書について
- 母子家庭医療費・重度障害者（児）医療費明細書記入方法（医科）（PDF形式：170KB）
- 母子家庭等医療費・重度障害者（児）医療費明細書（医科）
（Excel形式：40KB） （PDF形式：75KB）
出産育児一時金等の請求関係諸様式について
出産育児一時金等請求について
- 出産育児一時金等申請・受取請求書 集計票（紙媒体用）
（Word形式：35KB） （PDF形式：84KB） - 出産育児一時金等代理申請・受取請求書 送付書（電子媒体用）
（Word形式：34KB） （PDF形式：79KB）
- 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）
（Excel形式：50KB） （PDF形式：76KB）
- 出産育児一時金等請求取下げ依頼書
（Word形式：37KB） （PDF形式：83KB）
診療（調剤）報酬請求に関する届出について
- 診療（調剤）報酬請求に関する届出記入例（PDF形式：187KB）
- 診療（調剤）報酬請求に関する届出
（Excel形式：38KB） （PDF形式：94KB）
- 委任状（別紙）記入例（PDF形式：221KB）
- 委任状（別紙）
（Excel形式：29KB） （PDF形式：72KB）