診療報酬明細書の請求関係諸様式について

診療報酬請求書総括表について

• 診療報酬請求書総括表
  （Excel形式：35KB）　（PDF形式：98KB）

診療報酬請求書について

• 診療報酬請求書（歯科)（国保・退職）（PDF形式：78KB）
• 診療報酬請求書（歯科）（後期）（PDF形式：73KB）

レセプト電算処理について

• レセプト電算処理確認試験依頼書（PDF形式：79KB）
• レセプト電算処理本稼動に関する届出（PDF形式：80KB）
• オンライン届出書の提出（PDF形式：105KB）
• 光ディスク等送付書（PDF形式：58KB）
• 電算請求の猶予免除に関する届出書（PDF形式：191KB）

請求取消依頼書について

• （2018.06.01更新）請求取消依頼書記載例（PDF形式：433KB）
• （2014.02.18更新）請求取消依頼書
  （Word形式：39KB）　（PDF形式：106KB）

再審査請求書について

• 診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領（PDF形式：155KB）
• 診療報酬査定に対する再審査請求書
  （Word形式：38KB）　（PDF形式：107KB）

医療費助成（こども・母子・重度）の請求関係諸様式について

こども医療費請求書について

• こども医療費請求書記入方法（歯科）（PDF形式：170KB）
• こども医療費請求書（医科・歯科・訪問）
  （Excel形式：39KB）　（PDF形式：49KB）

母子家庭医療費・重度障害者（児）医療費明細書について

• 母子家庭医療費・重度障害者（児）医療費明細書記入方法（歯科）（PDF形式：170KB）
• 母子家庭等医療費・重度障害者（児）医療費明細書（歯科）
  （Excel形式：40KB）　（PDF形式：75KB）