請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

 

 

1 訪問看護療養費の費用にかかる請求等について

      (1) 訪問看護療養費請求書及び訪問看護療養費明細書(レセプト)の提出期限

           ア 毎月10日の午後5時15分(必着)が提出期限ですが、早めに提出くださるようご協力をお願いします。

              なお、10日が土曜日、日曜日にあたる場合についても、本会の本館事務所を開所し受付業務を行います。

              受付時間は、午前8時30分から午後5時00分までとなります。

               平成30年度    6月10日(日) 11月10日(土)

                                       2月10日(日)  3月10日(日)

 

          イ 提出期限までに請求できない場合には、必ず事前にその旨を連絡してください。

          ウ 11日以降に到着したものは、翌月扱いとなります。

          エ 月遅れで請求するときは、遅延理由書の添付を必要とする場合があります。

     (2) 提出先

             国民健康保険(公費負担併用を含む)及び後期高齢者医療の請求は、県内・県外保険者を問わず、すべて本会に

          提出してください。

             〒420-8558(個別番号)

             静岡市葵区春日2丁目4番34号 静岡県国民健康保険団体連合会

             Tel(054)253-5541 Fax(054)253-5543

 

     (3) 訪問看護療養費の決定

        10日までの受付分を翌月の「診療報酬振込通知書」により通知します。

         同封物(該当ありの場合)の種類と担当課・電話番号

            ・増減点返戻通知書  担当:審査調整課  054-253-5541

            ・過誤調整結果通知書 担当:情報管理課  054-253-5586

            ・再審査結果通知書  担当:審査管理課  054-253-5581

 

     (4) 訪問看護療養費の支払

            10日までの受付分を翌月の診療報酬振込日に支払います。

             振込基準日  ・・・毎月25日

             ※金融機関休業日の場合は、基準日前の営業日となります。

 

 

2 訪問看護療養費明細書(レセプト)の記載等について

      (1)  一般的事項

           ア 明細書は、患者別、診療月別に作成してください。

           イ 明細書の記載は、黒若しくは青色のインク又はボールペンを使用してください。鉛筆等消えるおそれの

     あるものは 使用しないでください。

           ウ   文字、数字は、正確な字体で記載してください。判読困難な明細書は、返戻する場合があります。

           エ 数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を二重線で抹消のうえ、

                 正しい数字等を記載してください。(訂正印不要)

     (2) 明細書の様式

             明細書は、白色紙に黒色刷り。

 

     (3) 返戻明細書の再請求について

             返戻理由にかかる部分を記載若しくは訂正し、返戻付せんをつけたまま再請求してください。原則、レセプトは

          新しく作成しないでください。

             なお、やむを得ず新しく作成した場合は旧レセプトを直下に添付してください。

             また、翌月請求分の種別・区分毎に一番下へ綴って請求してください。

         ア   レセプトの訂正は、黒若しくは青色のインク又はボールペンを使用してください。 鉛筆等消えるおそれのある

     ものは使用しないでください。

         イ  文字、数字は、正確な字体で記載してください。判読困難な場合は再度返戻する場合があります。

         ウ  訂正を行うときは、修正液等を使用することなく、訂正箇所を二重線で抹消のうえ必要事項を記載してくださ

             い。(訂正印不要)

         エ  再請求に際しレセプトの次の項目を手書きで修正した場合は、OCRエリア欄を抹消するようお願いいたしま

            す。

              (項目)診療年月、都道府県、保険者番号、訪問看護ステーションコード、公費負担者番号、受給者番号、

        性別、 元号、生年月日、記号番号、診療実日数、請求点数、一部負担金、種別

 

 

                OCRライン抹消方法

                 一行目、二行目全体に太目の線で抹消線を引いてください.

 

 

      (4) 明細書の記載要領

            ① 「平成 年 月分」欄

                  指定訪問看護の行なわれた年月を記載する。

            ② 「都道府県番号」欄

                  訪問看護ステーションの所在する県番号「22」を記載する。

            ③ 「保険種別1」欄

                  該当する次の種別を表示する。

                     1 社・国  国保(退職者を除く)

                     2 公 費  公費負担医療(医療保険併用は除く)*国保に該当なし

                     3 後 期  後期高齢者医療

                     4 退 職  退職者

            ④ 「保険種別2」欄

                  該当する次の種別を表示する。

                     1 単 独  医療保険単独

                     2 2 併  1種の公費負担医療と併用

                     3 3 併  2種以上の公費負担医療と併用

            ⑤ 「本人・家族」欄

                  該当する次の種別を表示する。

                     2 本 人  市町国保の世帯主及び国保組合の組合員

                     4 六 歳  未就学者(6歳に達する日以後最初の3月31日以前の者)

                     6 家 族  その他

                     8 高齢一  高齢受給者又は後期高齢者医療受給者(一般・低所得者)

                     0 高齢7  高齢受給者又は後期高齢者医療受給者(現役並み所得者)

           ⑥ 「保険者番号」欄

                   国保6桁、退職者は頭に「67」をつけ8桁、後期高齢者は「39」で始まる8桁を記載する。

           ⑦ 「給付割合」欄

                   該当する給付割合を○で囲むか、( )の中に給付割合を記載する。

           ⑧ 「特記」欄

                  該当するコードと略称を記載する。

           ⑨ 「氏名」欄

                  生年月日は生まれた月日まで記載する。

           ⑩ 「訪問看護ステーションの所在地及び名称」欄

                  地方厚生(支)局長に届け出た当該訪問看護ステーションの所在地及び名称を記載すること。

                  この場合所在地とともに、連絡先電話番号を記載することが望ましい。

 

 

3 訪問看護療養費請求書の記載方法

     (1)   一般的事項

          ア 請求書は、保険者ごとに作成する。

          イ 請求書には、必ず本会に届け出た印鑑を捺印する。

          ウ 「平成 年 月分」欄には、指定訪問看護の行われた年月日を記載する。

          エ 「保険者   殿」欄には、請求する保険者名を記載する。

    (2)   請求書の様式                 訪問看護療養費請求書(国保)(PDF形式:5KB)

               請求書は、白色紙に黒色刷り。      訪問看護療養費請求書(後期)(PDF形式:4KB)

 

    (3) 請求書の記載要領

       ◆ 国保一般・退職者用

 

 

         ① 「平成 年 月分」欄

                指定訪問看護の行われた年月を記載する。

         ②   「保険者   殿」欄

                保険者名を記載する。

         ③ 「ステーションコード」欄

                定められた訪問看護ステーションコード7桁を記載する。

         ④ 「平成 年 月 日」欄

                請求書を提出する年月日を記載する。

         ⑤ 「訪問看護ステーションの所在地及び名称、特定訪問看護事業者氏名、印」欄

                東海北陸厚生局長に届け出たものを記載する。

                印には本会に届け出た印鑑を必ず捺印する。

         ⑥ 「一般被保険者」(01欄)

                国保の一般被保険者の単独分及び公費負担医療併用分の明細書の種別ごと(70歳以上一般・低所得、70歳

             以上7割、一般被保険者、6歳(6歳に達する日以後最初の3月31日以前の者)の合計を記載する。

         ⑦ 「退職者」(67欄)

                国保の退職被保険者の単独分及び公費負担医療併用分の明細書の種別ごと(退職本人、退職被扶養者、6歳

             (6歳に達する日以後最初の3月31日以前の者)の合計を記載する。

         ⑧ 「区分」(公費負担医療)欄の空白欄

                 国保一般、退職者と公費負担医療の併用の者に係る明細書の公費負担医療に係る分の合計を公費負担医療制度

              別に記載  (再掲)する。

                 なお、「区分」欄には、法制番号及び制度の略称を記載する。

         ⑨ 「負担金額」欄

                「区分」(国民健康保険)

                 明細書の合計欄の保険の項に係る負担金額の合計を記載する。

               「区分」(公費負担医療)

                 明細書の公費①及び公費②の項に係る「負担金額」の合計を記載する。

 

       ◆ 後期高齢者用

        ①~⑤ 国保一般・退職者用と同じ(②を除く)

        ②  ※都道府県ごとに広域連合名を記載する。

        ⑥  「後期高齢者医療」(39欄)

              後期高齢者の単独分及び公費負担医療併用分の明細書の種別ごと(9割、7割)の合計を記載する。

        ⑦  「区分」(公費負担医療)欄の空白欄

             後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係る明細書の公費負担医療に係る分の合計を公費負担

              医療制度別に記載(再掲)する。

             なお、「区分」欄には、法制番号及び制度の略称を記載する。

        ⑧ 「負担金額」欄

     「区分」(後期高齢者医療)

     明細書の合計欄の保険の項に係る負担金額の合計を記載する。

     「区分」(公費負担医療)

     明細書の公費①及び公費②の項に係る「負担金額」の合計を記載する。

 

4 明細書の編綴について

 

        ア 明細書は、保険者ごとに請求書を添付してください。

        イ 請求漏れの明細書を提出する場合は、当月分の種別・区分ごとに一番下へ綴ってください。

        ウ 明細書は、国保一般・退職者分と後期高齢者医療分を別綴してください。(それぞれに請求書を添付)

        エ 編綴の方法

           ① 件数の少ない保険者分は、左肩をホッチキスで綴じてください。

           ② 件数の多い保険者分は、下に厚紙を使い、こより又はヒモで左肩を堅く「カギ」に綴じてくださ

 

5 診療報酬請求書総括表の記載方法

     (1) 一般的事項

        ア 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

        イ 診療報酬請求書総括表に記載されている「点数」は、「金額」に読み替え記載してください。

        ウ 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

        エ 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください。

     (2) 総括表の様式      診療報酬請求書総括表(Excel形式:44KB)(PDF形式94KB)

             総括表は、本会から配布。(振込通知書に同封)

     (3) 診療報酬請求書総括表の記載要領

 

          ①  「平成 年 月分」欄

                指定訪問看護が行われた年月を記載する。

          ②  「保険者名」欄

                請求書の保険者名を記載する。

          ③ 「入・外」欄

                入院外に、それぞれの件数・金額を記載する。

          ④ 「合計」欄

                県内保険者と県外保険者別に、各区分の合計を記載する。

                2枚以上にわたる場合は、最終用紙に全保険者分を合計し記載する。

          ⑤ 「総合計」欄

                 県内保険者と県外保険者別に、総合計件数・金額を記載する。

          ⑥ 後期高齢者「都道府県名」欄

                都道府県単位に記載する。

          ⑦ 欄外

                医療機関コード:定められたステーションコードを記載する。

                所在地・名 称:東海北陸厚生局長に届け出たものを記載する。(捺印不要)

                医・歯・調・看:看に○を付す。

 

 

6 提出済み明細書の取り消し

     (1) 一般的事項

          ア 明細書の記載内容に誤りを発見し、その明細書の取り消しを希望する場合は、「請求取消依頼書」を提出

             してください。

          イ 取り消しする明細書に査定減点がある場合は、原則として取り消しができません。このような場合には、

             再審査請求の取扱いとなります。

          ウ 電話及びFAXによる取り消しの取扱いはできません。

     (2) 請求取消依頼書の様式     請求取消依頼書  Word形式:39KB) (PDF形式:69KB)

             請求取消依頼書は、白色紙に黒色刷り。

     (3) 請求取消依頼書の記載例    請求取消依頼書記載例(PDF形式:428KB)

 

7 再審査請求

     (1)  一般的事項

        診療報酬明細書の審査による査定に対して、再審査請求をする場合は、「再審査請求書」に所要事項を記載し、

           診療録の写し等関係書類を添付して提出してください。

     (2)  診療報酬査定に対する再審査請求書の様式

        診療報酬査定に対する再審査請求書   (Word形式:39KB) (PDF形式:96KB)

     (3)    診療報酬査定に対する再審査請求書の記載要領

            診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領 (PDF形式:144KB)

 

 

8 特別療養費の取扱いについて

 

     (1)  特別療養費とは

            特別療養費とは国民健康保険被保険者資格証明書を提示して受けた療養に係わる療養費です。

 

 (2)   国民健康保険被保険者資格証明書

              被保険者資格証明書は、保険者が国保法第9条第6項の規定に基づき、保険料(税)を滞納している世帯主に

           対し被保険者証の返還を求め、それに代わるものとして交付されるもので国保の被保険者資格を証する書類です。

           (原爆一般疾病医療の支給等を受けることができる者及び18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間に

           ある者に対しては、短期被保険者証が発行されています。)

 

   (3)  窓口における事務処理

            資格証明書の提示があった被保険者の診療は、保険診療の扱いとなります。

         ① 診療は、診療報酬点数表に基づいて1点10円にて費用を算定します。

         ② 診療費用については、患者さんから一部負担金と保険者負担分を合わせた10割分を徴収します。

         ③ 支払いを受けた全額を明らかにした書類(領収書)を患者さんに交付します。

 

   (4)  特別療養費の提出

             国保法施行規則第27条の6(特別療養費に係る療養に関する届出等)に基づき、保険医療機関等は、当該療養

          を行った旨の届書を保険者に提出しなければなりません。

             また、この届書は、事務の簡素化、合理化を図る観点から診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の様式を使用して、

          この届書の審査等に関する事務を行う国保連合会 へ提出します。

          ① 診療報酬明細書等の記載にあたっては、基本的に療養の給付などの請求の場合と同様に記載するが、診療報酬

             明細書などを届書として活用することから、その上部の余白右肩に「特別療養費」と朱書きします。

        ② 診療報酬請求書総括表の国保総合計欄の右側にある特別療養費欄に「○件」と合計件数を朱書きします。

             ア 診療報酬請求書の提出がある場合

                   作成済の総括表に「診療報酬請求書総括表の記載について」の⑦のみ記載を行います。

             イ 診療報酬請求書の提出がない場合

                  「診療報酬請求書総括表の記載について」の①⑦⑧の記載を行い総括表を作成します。

          ③ 国保連合会へ提出の際は、通常の療養の給付などのレセプトの綴りとは別にして提出します。

 

    ※オンライン・電子媒体での提出は不可です。 

  *診療報酬請求書総括表の記載について

      (1) 一般的事項

           ア 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

           イ 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

           ウ 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください。

 

 

 

  (2)  診療報酬請求書総括表の記載要領

                                                                                                 

 

                          

 

 

              

 

 

 

9  県下保険証規格一覧

                                                 

 

10 後期高齢者医療に係る保険者番号一覧

                                          

 

 

11 レセプトOCR処理開始に伴う電算レセプトOCRエリア欄の印字

 

           レセプトOCR処理開始に伴う電算レセプトについて

 

    本会では平成18年10月審査分から、効率的な業務の向上を目的にレセプトOCRシステムの運用を開始い

     たします。

        つきましては、電算レセプト(レセプト電算処理システムによるものを除く)の作成にあたり次の点について、 

     ご協力をお願いいたします。

 

  1  レセプトOCRエリア欄への印字について

 

     「社会保険診療報酬支払基金」提出レセプトと同様、OCRエリア欄への印字のご協力をお願いいたします。     

     (医科、歯科、調剤、訪問看護)記号番号部分については、数字部分のみを右詰め(左「0」埋め)でセット

       してください。

       ※OCRエリア欄への印字は準備が出来しだい開始してください。   

 

  2  OCRエリア欄の抹消について

       レセプトを手書きで訂正した場合は、OCRエリア欄の情報が異なることにより、請求額及び支払額等の誤り

       の原因となりますので、次の項目に訂正があった場合は、OCRエリア欄を抹消するようお願いいたします。

      

      (項目)診療年月、都道府県番号、保険者番号、医療機関コード、市町村番号、公費負担者番号、受給者番号、

        性別、元号、生年、記号番号、 診療実日数、請求点数、一部負担金

 

  3 印字に際しての留意点について

        印字カスレ及びインク汚れなどが発生しない様、ご留意ください。

        印字ズレ(罫線に接触するなど)が発生しない様、用紙の位置合わせをしてください。

 

 

12 レセプトOCR処理に伴う続紙等の取扱いについて