請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

請求事務の取扱い

 

 

1 調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書の提出期限

提出方法別の提出期限は下記のとおりですが、早めに提出くださるようご協力をお願いします。

 

オンライン請求

(送信期限)

毎月10日 24:00 

※送信後の訂正は12日まで可能

光ディスク等

CD-RFDMO

紙レセプト

毎月10日  17:15(必着)

土日開所日

毎月10日が土曜日・日曜日・祝日の場合は開所しています。

2019年度

8月10日(土) 11月10日(日)

土日開所時間 8:30~17:00

※提出期限までに請求できない場合には、必ず事前にその旨を本会に連絡してください。

 

 

2 提出先

                       

 

         

静岡県国民健康保険団体連合会 

住 所 

〒420-8558 

静岡市葵区春日2丁目4番34号

備 考 国民健康保険(公費負担併用を含む)及び後期高齢者医療の請求は、県内・県外保険者を問わず、すべて国保連合会に提出してください。

 

3 オンライン請求システムの使用 

 

利用規約に示されている時間及び日程での利用ができますが、休日及び就業時間外(17:15以降)の電話照会等の対応は翌日となります。

また、事務点検ASP結果の訂正可能期間は、12日までとなっておりますが、受付は従来どおり10日迄です。早期の請求確定をお願いします。

 

システム運用期間・運用時間

毎月5日から月末まで 8:00~21:00

8日~10日     8:00~24:00

※12月は28日まで

受付、事務点検ASP    

5日~ 7日   8:00~21:00

8日~10日   8:00~24:00

ASP結果訂正可能期間 

5日~12日   8:00~21:00

ただし、8日~10日は24:00まで

※請求確定済みのデータについては、修正できません。  

確定後の訂正可能期間の送信対象は、エラー修正分のみです。

確認試験・導通試験

5日~月末まで  8:00~21:00

再審査等    

毎月5日から月末まで ・保険薬局再審

請求取消依頼

毎月5日から月末まで ・請求取消依頼書(当月分は除く)

増減点連絡書ダウンロード

請求月の翌月5日~月末ですが、県外保険者分の増減点データは反映されておりません。

なお、紙媒体での増減点連絡書は別途、送付いたします。

返戻内訳書、返戻レセプトダウンロード

返戻レセプトについては、紙レセプトによる送付と同時に、CSV形式のデータでの還元が可能です。

(紙レセプトは毎月、国保連合会は振込通知書、支払基金は当座口通知書と併せて送付します。)

CSV形式でダウンロードした返戻レセプトをレセコンに取り込み、訂正を行っていただければ、オンラインにより当月分と併せて再請求することができます。

ダウンロード期間は、毎月5日から月末までとなっており、前月処理分のみダウンロードできます。

再請求については、オンライン又は紙レセプトのどちらで請求するかは保険医療機関の選択になっておりますが、重複しての提出に注意していただき、できる限りオンラインによる返戻再請求にご協力願います。

※紙レセプトにて再請求する場合には、6 返戻レセプトの再請求について」をご確認ください。

再審査等返戻レセプトダウンロード

毎月5日頃から月末まで

返戻レセプト同様、紙レセプトでも送付しております。ダウンロードは前月処理分のみとなりますので、ご注意願います。

システムに関する問い合わせ

オンライン請求システムヘルプデスク

連絡先:0120-60-7210

問い合わせ日時: 5日~12日 8:00~21:00

      (ただし、8日~10日 8:00~24:00 )

            ※土日及び祝日を含みます。

           13日~月末 9:00~17:00

            ※土日及び祝日を除きます。

請求に関する問い合わせ

審査部 審査第1課 レセ電担当

連絡先:054-253-5540

問い合わせ時間:9:00~17:15

※土日及び祝日を除きます。

 

4 光ディスク等の提出方法

     

    (1) 光ディスク等を正・副2枚作成し、正本を保険薬局名等所要の事項を記載のうえ送付書に添えて、提出してください。

     光ディスク等送付書様式(PDF形式:58KB)

     

    (2) 光ディスク等の提出に当たっては、破損等を防止するため、保護ケースを使用してください。

     

    (3) 光ディスク等の副本は、保険薬局で保管し、提出した正本が傷等の理由から読み取りができない場合、正本に代えて提出していただきます。

    ※FDでの請求は媒体不良エラーの発生回数が多いため、CD-Rでの請求にご協力をお願いします。

     

    CD-Rへの表記

    CD-Rへはシール等を貼付せずに、フェルトペンなどによりラベル内容を記入してください。

    ※ボールペン等、ペン先の堅い筆記用具を使用し強い筆圧で記載されますとデータが破損し処理不可能となる場合がありますので御注意願います。

     

    5 請求書の記載方法及び記載要領 

    調剤報酬請求書(国保) (PDF形式:75KB)

    調剤報酬請求書(後期) (PDF形式:70KB)

     

     調剤報酬請求書の記載について<請求省令に基づく記載方法>

     ※電子レセプト請求医療機関の返戻再請求を紙請求する場合を含む

     

    (1) 一般的事項

     

    ア  請求書は、保険者ごとに作成する。

    イ  請求書には、必ず本会に届け出た印鑑を捺印する。

    ウ 「        月分」欄には、調剤年月を記載する。

    エ 「保険者           殿」欄には、請求する保険者名を記載する。

     

    (2) 国民健康保険の一般被保険者にかかる請求欄

     

    ア 「件数」「処方せん受付回数」「点数」欄

    一般被保険者及び公費負担医療併用の明細書を、70歳以上一般・低所得、70歳以上7割、一般、未就学者(6歳に達する日以後最初の3月31日以前まで)ごとそれぞれ合計して 記載する。

     

    イ 「一部負担金」欄

    明細書の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の合計を記載する。

     

    (3) 国民健康保険の退職者被保険者にかかる請求欄

     

    ア 「件数」「処方せん受付回数」「点数」欄

    退職者及び公費負担医療併用の明細書において、本人、被扶養者、未就学者(6歳に到達する日以後最初の3月31日 以前まで)ごとそれぞれ合計して記載する。

     

    イ 「一部負担金」欄

    明細書の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の合計を記載する。

     

    (4) 後期高齢者にかかる請求欄

     

    ア 「件数」「処方せん受付回数」「点数」欄

    後期高齢者医療及び公費負担医療併用の明細書を9割、7割ごとそれぞれ合計して記載する。

     

    イ 「一部負担金」 欄

    明細書の「保険」の項に係る「一部負担金額」の項の合計を記載する。

     

    (5) 公費負担医療にかかる請求欄

     

    ア 「区分」欄

    区分の空欄に法別番号及び制度の略称を記載する。

     

    イ 「件数」「処方せん受付回数」「点数」欄

    国保一般・退職者又は後期高齢者医療と公費負担医療の併用の者に係わる明細書のうち、公費負担医療に係わる分を公費負担医療制度ごとに明細書を合計して、それぞれの制度の該当欄に記載(再掲)する。

     

    ウ 「一部負担金」欄

    明細書の公費①及び公費②の項に係る「一部負担金額」の金額を公費負担医療制度ごとに合計して、それぞれ制度の該当欄に記載する。

     

    (6) 請求書の記載要領

     

     

     

     

    6 返戻レセプトの再請求について 

     

    (1) オンラインの場合

    項番3 オンライン請求システムの使用「返戻内訳書、返戻レセプトダウンロード」

    ※参照                          

     

    (2) 紙レセプトの場合

             

    ア 返戻レセプトの取扱いについて

              

    返戻理由にかかる部分を記載若しくは訂正し、返戻付せんをつけたまま再請求してください。原則、レセプトは新しく作成しないでください。

    なお、やむを得ず新しく作成した場合は、旧レセプトを不要分とわかるように添付してください。

            

    イ 一般事項

              

    (ア) レセプトの訂正は、黒若しくは青色のインク又はボールペンを使用してください。鉛筆等消えるおそれのあるものは使用しないでください。

    (イ) 文字、数字は、正確な字体で記載してください。判読困難な場合は再度返戻する場合があります。

    (ウ) 訂正を行うときは、修正液等を使用することなく、訂正箇所を二重線で抹消のうえ必要事項を記載してください。(訂正印不要)

    (エ) 再請求に際しレセプトの次の項目を手書きで修正した場合は、OCRエリア欄を抹消するようお願いいたします。

    (項目)調剤年月、都道府県、保険者番号、保険薬局コード、公費負担者番号、受給者番号、性別、元号、生年月日、記号番号、受付回数、請求点数、一部負担金、種別

     

    OCRライン抹消方法

                                

     

     

    一行目、二行目全体に太目の線で抹消線を引いてください。         

     

    (オ) 「保険種別1」、「保険種別2」及び「本人・家族」欄について訂正する場合は、番号及び漢字も両方訂正願います。

     

    保険種別1

    番号

    健康保険(船員保険を含む。以下同じ。)又は

    国民健康保険(退職者医療を除く。以下同じ。) 

        1 社・国

    公費負担医療(健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療又は退職者医療との併用の場合を除く。)

    2 公費

    後期高齢者医療

    3   後期

    退職者医療

    4 退職

    (注)退職者医療には、健康保険法附則第3条に規定する特定健保組合に係るものは該当しません。

     

     

    保険種別2

    番号

    単独

    1 単独

    1種の公費負担医療との併用

    2 2併

    2種以上の公費負担医療との併用

    3 3併

    (注)公費負担医療には、地方公共団体が独自に行う医療費助成事業(審査支払機関へ医療費を請求するものに限る)を含む。

     

     

    本人・家族

    番号

    本人外来

    2 本外

    未就学者外来

    4 六外

    家族外来

    6 家外

    高齢受給者・後期高齢者医療一般・低所得者外来

                8  高外一

    高齢受給者・後期高齢者医療7割給付外来

                0  高外7

     

    ウ 提出について

     

    レセプト

    保険者毎に調剤報酬請求書を添付し、左肩をホチキスで綴じてください。

    診療報酬請求書

    必ず捺印してください。

    紙レセプト請求分のみを記載してください。

    電子レセプト請求分は含めないようにしてください。

    総括表

    県内、県外保険者別に作成し、レセプトと併せて提出してください。

    紙レセプト請求分のみを記載し電子レセプト請求分は含めないようにしてください。

    返戻等で付箋添付があるレセプト請求

    付箋等は外さないで請求してください。

     

     

    7 診療報酬請求書総括表の記載について 

     

    (1) 紙レセプト請求時(返戻再請求含む)に添付してください。

    (2) 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

    (3) 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

    (4) 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください。

     

    診療報酬請求書総括表 (Excel形式 :35KB)

                         (PDF形式 : 98KB)

     

     

    8  提出済み明細書の取り消し 

    「請求取消依頼書」の提出

    (1)  明細書の記載内容に誤りを発見し、その明細書の修正(取消)を希望する場合は、「請求取消依頼書」を提出してください。

    請求取消依頼書 (Word形式:39KB) (PDF形式:106KB)

    請求取消依頼書記載例(PDF形式:464KB)

     

    (2)    取り消しする明細書に減点査定がある場合は、原則として取り消しできません。このような場合には、再審査請求の取扱いとなります。

     

    (3)    電話及びFAXによる取り消しの依頼はできません。

    ※オンライン請求の保険薬局については、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作製ツール」をダウンロードし、「取消依頼書」に準じた再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システムから送信することができます。なお、オンラインにより取消依頼を行う場合は、紙媒体による提出は必要ありませんので重複提出にご注意願います。 また、ファイルの作成については、以下の点にご留意願います。 

    ・当月請求分は取扱いできません。(紙媒体での提出をお願いします。)

    ・こども医療費は取扱いできませんので、紙媒体による提出をお願いいたします。

     

    9 再審査請求 

     

    調剤報酬明細書の審査による査定に対して、再審査請求をする場合は、「再審査請求書」に所要事項を記載し、診療録の写し等関係書類を添付して提出してください。         

    診療報酬査定に対する再審査請求書 (Word形式:38KB) (PDF形式:107KB)

    診療報酬査定に対する再審査請求書記載要領(PDF形式:155KB)

     

    ※ オンライン請求の保険薬局については、オンライン請求システムから「医療機関再審査等請求ファイル作製ツール」をダウンロードし、「再審査請求書」に準じた再審査等請求ファイルを作成して、オンライン請求システムから送信することができます。なお、オンラインにより再審査請求を行う場合は、紙媒体による提出は必要ありませんので重複提出にご注意願います。また、ファイルの作成については、以下の点にご留意

    願います。

     

    ・診療録(カルテ)と処方せん等の写しの添付が必要となりますので、これらは紙媒体にて送付をお願いいたします。

    ・カルテ等(写)を送付していただく際には、再審査請求書はオンラインで送付した旨と、増減点返戻通知書又は再審査結果通知書の作成日の記載をお願いいたします。(用紙に指定はございません)

    ・カルテ等(写)には患者の氏名及び診療年月、医療機関(薬局)コード、医療機関(薬局)名を記入するようお願いいたします。

     

    10 特別療養費の取扱いについて

    (1)  特別療養費とは

    特別療養費とは国民健康保険被保険者資格証明書を提示して受けた療養に係わる療養費です。

     

    (2)  国民健康保険被保険者資格証明書

    被保険者資格証明書は、保険者が国保法第9条第6項の規定に基づき、保険料(税)を滞納している世帯主に対し被保険者証の返還を求め、それに代わるものとして交付されるもので国保の被保険者資格を証する書類です。(原爆一般疾病医療の支給等を受けることができる者及び18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある者に対しては、短期被保険者証が発行されています。)

     

    (3)    窓口における事務処理

    資格証明書の提示があった被保険者の診療は、保険診療の扱いとなります。

    ア 診療は、診療報酬点数表に基づいて1点10円にて費用を算定します。

    イ 診療費用については、患者さんから一部負担金と保険者負担分を合わせた10割分を徴収します。

    ウ 支払いを受けた全額を明らかにした書類(領収書)を患者さんに交付します。

     

    (4) 特別療養費の提出

    国保法施行規則第27条の6(特別療養費に係る療養に関する届出等)に基づき、保険医療機関等は、当該療養を行った旨の届書を保険者に提出しなければなりません。また、この届書は、事務の簡素化、合理化を図る観点から診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の様式を使用して、この届書の審査等に関する事務を行う国保連合会へ提出します。

     

      診療報酬明細書等の記載にあたっては、基本的に療養の給付などの請求の場合と同様に記載するが、診療報酬明細書などを届書として活用することから、その上部の余白右肩に「特別療養費」と朱書きします。

    イ 診療報酬請求書総括表の国保総合計欄の右側にある特別療養費欄に「○件」と合計件数を朱書きします。

     (ア)  診療報酬請求書の提出がある場合、作成済の総括表に「診療報酬請求書総括表の記載について」の⑦のみ記載を行います。

     (イ)  診療報酬請求書の提出がない場合、「診療報酬請求書総括表の記載について」の①⑦⑧の記載を行い総括表を作成します。

       国保連合会へ提出の際は、通常の療養の給付などのレセプトの綴りとは別にして提出します。

     

    ※オンライン・電子媒体での提出は不可です。 

     

    *診療報酬請求書総括表の記載について

        

    (1) 一般的事項

    ア 県内保険者分と県外保険者分に分け、用紙を別にしてください。

    イ 制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。

    ウ 診療報酬請求書総括表は、請求書に綴じ込まずに提出してください

     

    (2) 診療報酬請求書総括表の記載要領

     

     

     

    11 県下保険証規格一覧

     

     

     

     

    12 後期高齢者医療に係る保険者番号一覧 

     

     

    13 コンピュータチェックの公開

    国保中央会・国保連合会では、業務効率化・高度化に向けた改革の取組として、適正な請求レセプトの増加につなげるため、コンピュータチェック対象事例を取りまとめ、国保中央会ホームページ

    https://www.kokuho.or.jp/inspect/case/index.htmlに公開しました。