１ 請求取り下げ依頼書

静岡県国保連合会に対し請求提出した月に請求情報を取り下げする場合に提出が必要な様式です。

ただし、費用支払済み請求情報の取り下げはできません。

（1）「ファイル単位」で取り下げする場合（PDF形式：299KB）

zip形式で請求提出したファイルごとを取り下げする場合のもの

（2）「個人単位」で取り下げする場合（PDF形式：530KB）

請求データ（個人別）取り下げする場合のもの

２ 費用の請求及び受領に関する届（記載例）

記載例はこちら（PDF形式：373KB）

健診等実施機関の新規登録時、実施機関番号や届出済みの振込口座等の情報に変更が生じた際は提出が必要となります。

※制定用紙（色用紙）の提供については、本会（または郡市医師会）にお問い合わせください。