「第三者行為による傷病届」の各種様式

   交通事故など第三者の行為により負傷し、健康保険等にて治療等する場合には各健康保険等の保険者に第三者行為による傷病届等の関係書類を提出する義務があります。
また、受診される際には医療機関等に第三者行為である旨を申し出ていただくようお願いいたします。

各様式をクリックしてダウンロード（ファイルを保存）してご使用ください。

被保険者が保険者に届出する様式　 ★提出書類 記入例  （PDF形式：2,360KB）

• 第三者行為による傷病届　　　　　　（Word形式：55KB）　（PDF形式：105KB）
• 事故発生状況報告書　　　　　　　　（Excel形式：71KB）　（PDF形式：75KB）
• 念書　　　　　　　　　　　　　　　（Word形式：38KB）　（PDF形式：303KB）
• 誓約書　　　　　　　　　　　　　　（Word形式：36KB）　（PDF形式：282KB）
• （人身事故証明書入手不能理由書）　（Word形式：76KB）　（PDF形式：121KB）

損保会社が保険者に届出する様式　

• 第三者行為による傷病届　　　　　　（Excel形式：99KB）　（PDF形式：112KB）
• 事故発生状況報告書　　　　　　　　（Excel形式：40KB）　（PDF形式：120KB）
• 同意書　　　　　　　　　　　　　　（Excel形式：23KB）　（PDF形式：111KB）
• （人身事故証明書入手不能理由書）　（Word形式：76KB）　（PDF形式：121KB）

※保険者に届出される際には、交通事故証明書（写し可）も添えて提出してください。

※交通事故証明書が発行されていない場合等は、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。