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国民健康保険用語の解説

国民健康保険用語の解説

1.保険者

 保険者とは、病気、ケガ、出産及び死亡が発生した場合に、損害の補填その他の給付をする義務のある者をいい、国保の保険者は、市町村及び特別区と国保組合です。このほか、例外的に市町村の事務の一部を共同して行う一部事務組合があります。

 

※国保組合
一定の市町村の区域に居住する同業の人たちで組織し運営されるもので、市町村の行う国保事業に支障をきたさない範囲でしか認められておりません。

 

 

2.被保険者

 被保険者とは、保険の利益を受ける者をいい、下記のとおりです。

  1. 市町村国保における場合
    社会保険の適用を受ける者等を除き、その市町村又は特別区の区域内に住所を有する者です。
  2. 国保組合における場合
    その組合の地域内に住所を有する組合員及びその家族ですが、組合員となるかどうかは、本人の自由であり加入を強制されることはありません。

 

 

3.特定同一世帯所属者とは

 後期高齢者医療の被保険者のうち、以下の(ア)及び(イ)に該当する者

(ア)後期高齢者医療の被保険者の資格を取得した日において国民健康保険の資格を有する者

(イ)後期高齢者医療の被保険者の資格を取得した日において同一の世帯に属する国民健康保険の世帯主(以後継続して世帯主である者に限る)と当該日以降継続して同一の世帯に属する者(当該日に国民健康保険の世帯主であっては、当該日以降継続して国民健康保険の世帯主である者)

 

 

4.旧被扶養者

 旧被扶養者とは、国民健康保険の被保険者(国民健康保険の被保険者の資格を取得した日の属する月の翌月以後2年間を経過する月までの間であるものに限る。)のうち、次の①、②及び③に該当する者をいう。

  1. 国保被保険者資格を取得した日において65歳以上である者
  2. 国保被保険者資格を取得した日の前日に被用者保険の被扶養者であった者
  3. 国民健康保険の被保険者の資格を取得した日の前日に扶養関係にあった被用者保険の被保険者本人が、その翌日に長寿医療制度の被保険者となった場合

 

 

5.住所

 住所の認定については、民法第21条の「各人ノ生活ノ本拠ヲ以テ其住所トス」という規定によることとなります。
 ただ、何を生活の本拠とするかについては、一般に一定の地を生活の本拠とする意志と、その地に常住する事実の二つの標準があると考えられております。

 

 

6.被保険者の適用除外

 住所を要件として被保険者の資格が生じますが、下記に該当する方は適用を除外しております。

  • 健康保険、船員保険の被保険者及び被扶養者
  • 国家公務員共済組合など各種共済組合の組合員及び被扶養者
  • 生活保護法による保護を受けている世帯
  • 国保組合の被保険者(市町村国保の場合)

 

 

7.資格の取得と喪失

 市町村国保の被保険者資格は「適用除外」に該当しない限り、住所を有することにより被保険者となります。

(1)資格取得の時期

  1. 転入、誕生などの場合、その市町村の区域内に住所をもった日から取得します。
  2. 退職により健康保険の被保険者でなくなった場合などは、「適用除外」の事由に該当しなくなった日から取得となります。

(2)資格喪失の時期

  1. 転出、死亡などの場合、その市町村の区域内に住所を有しなくなった日の翌日から喪失しますが、住所を失った日に他の市町村の住所をもったときは、その日から喪失となります。
  2. 就職により健康保険の被保険者となった場合などは、適用除外の事由に該当した日の翌日から喪失しますが、生活保護を受けることになった場合や国保組合の被保険者となった場合は、その日から喪失となります。

 

 

8.世帯と世帯主

 世帯とは、一般に住居及び生計を同一にする者の集合体、または、一人で独立して住居もしくは生計を維持するものをいいます。
 世帯主とは、通常、社会通念上世帯を主宰する者とされますが、国保の場合は、主として生計を維持する者であって、保険料(税)の納付義務者として社会通念上妥当と認められる者となります。
 また、世帯主には、資格の取得・喪失の届出や保険料(税)の納付などに関する義務が課せられております。

※資格・喪失の届出は、事実が発生した日から14日以内に届け出なければなりません。

 

 

9.被保険者証

被保険者証は、国保の被保険者であることを示す証明書であり、お医者さんにかかる際の受診券でもあります。
 被保険者証は、個人単位に作成され世帯に交付されます。

※被保険者証を提示しないで診療を受けると、保険が適用されず、医療費の全額を自分で負担することになります。
また、被保険者証の取扱いには、十分注意しましょう。

 

  1. 有効期限が切れたら新しい被保険者証を使いましょう。(静岡県の国保は、毎年10月1日に一斉更新されます。)
  2. 就職して職場の医療保険に加入したり、他の市町村へ転出する場合には必ず返却の手続きをしましょう。
  3. 交付されたら記載内容を確認し、間違いがあった場合には届けましょう。(勝手に書き直すと使えなくなります。)
  4. 1人1枚ずつカードになりましたので、紛失しないよう保管には十分注意しましょう。(お医者さんに預けたままではダメです。)
  5. 他人との貸し借りは絶対にしてはいけません。(法律により罰せられます。)

 

 

10.高齢受給者証

 平成14年10月1日から70歳以上の国民健康保険に加入している方に、国民健康保険高齢受給者証(以下「高齢受給者証」といいます。)を交付しています。 保険診療を取り扱う医療機関等で診療を受けるときは、国民健康保険被保険者証(保険証)とともに高齢受給者証をその窓口で提示してください。(ただし、長寿医療制度の適用を受けている方を除きます)※毎年、8月1日に一斉更新されます。

 

 

11.被保険者資格証明書

被保険者資格証明書は、保険者が、災害その他政令で定める特別の事情がないにもかかわらず保険料(税)を滞納している世帯主(組合員)に対し、被保険者証の返還を求め、それに代わるものとして被保険者資格証明書を交付します。

 

※被保険者資格証明書による診療は、医療費の全額を一旦支払い、保険者の窓口にて保険者負担分を償還するしくみとなります。(特別療養費)

 

 

12.診療報酬明細書(レセプト)

 診療報酬明細書とは、医療機関等が被保険者の診療を行ったときの医療費を保険者に請求する書類で、医療機関・患者ごとに入院・外来別に毎月一枚作成されます。
 各月に実際に行った診療内容と個々の診療行為に要した費用の額を記入し、診療内容の明細を示すために作成されます。

 

 

13.保険料(税)

 国保事業は、国から交付される国庫支出金、県・市町村の補助金と被保険者が負担する保険料(税)等で賄われており、被保険者が納める保険料(税)が主体となります。
 各世帯に賦課する保険料(税)は、下記のように、所得や資産等に応じた負担と世帯当たり、被保険者一人当たりとして負担する部分とで構成され、各保険者により賦課方式・賦課割合は異なります。

 

所得割額 被保険者の前年度の所得から一定額を控除し、その額に一定率を掛けた額
資産割額 被保険者の当該年度の固定資産税額に一定率を掛けた額
被保険者均等割額 一人当たりの額を、各世帯の被保険者数に乗じた額
世帯別平等割額 各世帯に均一の額

※国保は皆さんの保険料(税)で支えられています。保険料(税)は期限日までに納付しましょう。

 

 

14.特定療養費

 従来、自由診療とされていた高度先進医療、特別の療養環境の提供並びに金属床による総義歯の提供等を受けた場合、一般の保険診療の対象となる診療料・検査・投薬・入院料などの診療部分について保険給付が受けられます。

  1. 一般の保険医療機関において、患者への十分な情報提供のもとに、患者の自由な選択と同意により厚生労働大臣が定める療養を受けた場合。
  2. 特定承認保険医療機関で高度先進医療を受けた場合。(静岡県内では、静岡てんかん・神経医療センターと静岡県立がんセンターが該当)
  3. 特定機能病院で高度先進医療を受けた場合。(静岡県内では、浜松医科大学医学部付属病院が該当)
  4. 先進医療を受けた場合。(静岡県内では、静岡徳洲会病院と錦野クリニックが該当)

 

※高度先進医療を受ける場合も、被保険者証を窓口に提出してください。