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 介護給付費請求書・明細書様式(平成24年4月から)


<旧様式>

 下記のリンクより御覧いただけます。

  注:21年4月から24年3月の旧様式はこちらでご覧いただけます。

  注:20年5月から21年3月の旧様式はこちらでご覧いただけます。

  注:18年4月から20年4月の旧様式はこちらでご覧いただけます。

<様式番号とサービスコード対応一覧表>

様式番号

サービス種類
様式第一 介護給付費請求書
様式第ニ 11:訪問介護,15:通所介護,71:夜間訪問介護,72:認知症型通所
12:訪問入浴,13:訪問看護,14:訪問リハ,16:通所リハ,
17:福祉貸与,31:療養管理,81:特別給付,73:小規模多機能
様式第二の二 61:予防訪問介護,65:予防通所介護,74:予防認知通所
62:予防訪問入浴,63:予防訪問看護,64:予防訪問リハ,
66:予防通所リハ,67:予防福祉貸与,34:予防療養管理,
81:特別給付,75:予防多機能型
様式第三 21:短期生活
様式第三の二 24:予防短期生活
様式第四 22:短期老健
様式第四の二 25:予防短期老健
様式第五 23:短期医療
様式第五の二 26:予防短期医療
様式第六 32:認知症型
様式第六の二 37:予防認知症型
様式第六の三 33:特定施設,36:地域特定施設
様式第六の四 35:予防特定施設
様式第六の五 38:認知症型短期
様式第六の六 39:予防認知短期
様式第六の七 27:特定施設入居者生活介護(短期利用)
28:地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)
様式第七 43:居宅支援
様式第七の二 46:予防支援
様式第八 51:福祉施設,54:地域福祉施設
様式第九 52:老健施設
様式第十 53:医療施設
様式第十一 給付管理票
給付管理票総括票

 

各様式はWORD形式にてご覧頂けます。
様式第一
様式第二
様式第二の二
様式第三
様式第三の二
様式第四
様式第四の二
様式第五
様式第五の二
様式第六
様式第六の二
様式第六の三
様式第六の四
様式第六の五
様式第六の六
様式第六の七
様式第七
様式第七の二
様式第八
様式第九
様式第十
様式第十一(給付管理票)
給付管理票総括票

 

 

 
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