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| １．柔道整復施術療養費支給申請書の提出
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| 提出期限は、毎月１０日（必着）です。
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| 施術月 |
提出期限 |
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２４年３月施術分 |
２４年４月１０日（火） |
| ４月施術分 |
５月１０日（木） |
| ５月施術分 |
６月１０日（日） |
| ６月施術分 |
７月１０日（火） |
| ７月施術分 |
８月１０日（金） |
| ８月施術分 |
９月１０日（月） |
| ９月施術分 |
１０月１０日（水） |
| １０月施術分 |
１１月１０日（土） |
| １１月施術分 |
１２月１０日（月） |
| １２月施術分 |
２５年１月１０日（木） |
| ２５年１月施術分 |
２月１０日（日） |
| ２月施術分 |
３月１０日（日） |
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※早めの提出のご協力をお願いします。
※１０日が土曜日・日曜日・祝日でも開所し受付けします。 |
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| ２．提出先 |
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| 〒４２０−８５５８（個別番号） |
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静岡市葵区春日２丁目４番３４号 |
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静岡県国民健康保険団体連合会 （審査調整課） |
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Ｔel（０５４）２５３−５５４１ |
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Ｆax（０５４）２５３−５５４２ |
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| ３．申請書の綴り方 |
| （１） |
請求洩れ・月遅れの申請書を提出する場合は、 当月分の種別・区分毎の一番下に
綴ってください。 |
| （２） |
編綴の方法 |
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国保・退職者は保険者ごと、左肩をホッチキス又はこより等で綴じる。 |
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後期高齢者は県内分をまとめて、左肩をホッチキス又はこより等で綴じる。 |
| （３） |
返戻申請書の取扱い |
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返戻された申請書を再請求する場合は、新しく書き替えないで、返戻理由にかかる部分を記載若しくは訂正し、返戻付箋をつけたまま、翌月請求分の種別・区分毎の一番下に綴って請求してください。 |
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| ４．柔道整復施術療養費請求総括表の記載 |
| （１） |
制度ごとの合計及び総合計は、必ず記載してください。 |
| （２） |
柔道整復施術療養費請求総括表は、申請書に綴じ込まずに提出してください。様式欄に添付 |
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５．柔道整復施術療養費請求に関する届出 |
静岡県内に所在する施術所について、新規・変更・改印する場合は、「柔道整復施術療養費請求に関する届出」を必ず提出してください。
なお、県外に所在する施術所につきましては、柔道整復施術療養費支給申請書に記載されている内容で決定いたしますので、届出は省略できます。様式欄に添付 |
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６．提出済み申請書の取り消し |
| （１） |
申請書の記載内容に誤りを発見し、その申請書の取り消しを希望する場合は、「請求取消依頼書」を提出してください。
様式欄に添付 |
| （２） |
取り消しする申請書に査定減点がある場合は、原則として取り消しできません。このような場合には、再審査請求の取扱いとなります。 |
| （３） |
電話による取り消しの依頼はできません。 |
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７．再審査請求 |
| 柔道整復施術療養費支給申請書の審査による査定に対して、再審査請求をする場合は、「再審査請求書」に所要事項を記載し、施術録の写し等関係書類を添付して提出してください。様式欄に添付 |
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８．注意事項 |
| （１） |
（社）静岡県柔道整復師会をはじめ、各団体に所属する会員の柔整師につきましては、今までどおりそれぞれの会の指示に従ってください。
また、各団体につきましては、提出方法等、今までどおりご協力願います。 |
| （２） |
様式の中で、柔道整復施術療養費請求総括表は、支給基準の「柔道整復施術療養費支給申請総括表（Ｉ）」に、国民健康保険療養費（柔整）請求書及び後期高齢者医療療養費（柔整）請求書は、「柔道整復施術療養費支給申請総括表（ＩＩ）」に該当しますが、本会様式での請求にご協力願います。 |
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| ９．柔道整復施術療養費請求書総括表・請求書・申請書の編綴方法 |
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